dr_divisenko (dr_divisenko) wrote,
dr_divisenko
dr_divisenko

Паника: страдать или лечить?

Текст моей статьи, с некоторыми изменениями, первоначальное размещение на одном из медицинских форумов.  
Уважаемые коллеги и пациенты.
Предлагаю Вашему вниманию краткое описание панического расстройства: диагностические критерии, клиника и подходы к лечению.
Диагностика и лечение панического расстройства в нашей стране явно оставляют желать лучшего. Людям, страдающим данным заболеванием можно высказаться в этой теме, задать вопросы по диагностике и лечению. Коллег, часто сталкивающихся с данной патологией, а также с пресловутыми ВСД и НЦД, также приглашаю принять участие в обсуждении, поговорить о возможных причинах этого заболевания, достаточном и необходимом лечении, методах диагностики, значении гипо- и гипердиагностики в судьбе этих пациентов.
Паническое расстройство - крайне распространенное, склонное к затяжному течению заболевание, начинающееся в молодом, социально активном возрасте. В 2-3 раза чаще оно наблюдается у женщин. 
Основным проявлением панического расстройства (ПР) являются повторяющиеся приступы тревоги (панические атаки). Основные критерии панического расстройства (F41.0 по МКБ-10) - наличие повторяющихся панических атак, и период.- 1 месяц. Если тревога постоянная и нет "светлых промежутков" то диагностируется генерализованное тревожное расстройство и Дз. паническое расстройство не ставится.
Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного приступ плохого самочувствия, сопровождаемый страхом или тревогой в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами. 
Отечественные врачи долгое время использовали и используют сейчас термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД - нейроциркуляторная дистония», отражающие представления о нарушениях вегетативной нервной системы. Термины «паническая атака» и «паническое расстройство» имеет мировое признание и введены в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра.

Как диагностировать паническую атаку? 
Паническая атака характеризуется приступом страха, паники или тревоги и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоассоциированных симптомов:
1. Пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс. 
2. Потливость. 
3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи. 
4. Ощущение нехватки воздуха, одышка.
5. Удушье или затрудненное дыхание.
6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки. 
7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт. 
8. Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние. 
9. Ощущение дереализации, деперсонализации. 
10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок. 
11. Страх смерти. 
12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях. 
13. Ощущение прохождения по телу волн жара или холода.
Существуют и другие симптомы, не вошедшие в список: боли в животе, расстройство стула, учащенное мочеиспускание, ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение зрения или слуха, судороги в руках или ногах, расстройство двигательных функций.

Интенсивность основного критерия панической атаки - приступов тревоги может варьировать в широких пределах: от выраженного состояния паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная (соматическая) составляющая, говорят о «нестраховой» ПА или о «панике без паники». Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Также по мере развития заболевания уровень страха в атаках снижается.

Длительность приступов может варьировать от нескольких минут до нескольких часов, составляя в среднем 15 – 30 мин. Частота приступов – от нескольких в день до 1 – 2 раз в месяц.
Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос позволяет выявить наряду со спонтанными атаками еще и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожаемых» ситуациях. Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т.д.

Человек, впервые столкнувшийся с этим состоянием, сильно пугается, начинает думать о каком-либо тяжелом заболевании сердца, эндокринной или нервной систем, пищеварения, может вызывать «скорую помощь». Он начинает ходить по врачам, пытаясь найти причины «приступов». Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, многократным консультациям у специалистов различного профиля (кардиологи, невропатологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты), неоправданным диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Врачи интернисты как правило не находят ничего серьезного, в лучшем случае рекомендуют посетить психотерапевта, а в худшем – лечат несуществующие болезни (например, ВСД) или разводят руками и дают «банальные» рекомендации побольше отдыхать, заняться спортом, не нервничать, попить витамины, валериану или новопассит.

Но одними приступами дело, к сожалению, не ограничивается… Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги "ожидания" приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т.д.) способствует формированию ограничительного поведения, т.е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определенном месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином "агорафобия". Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве, обрекают себя на домашний арест, становятся обузой для близких. Наличие агорафобии при ПР указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и требует особой лечебной тактики. Также может присоединиться реактивная депрессия, которая тоже утяжеляет течение заболевания, особенно если пациент долго не может понять что именно с ним происходит, не находит помощи, поддержки, не получает облегчения.

Затяжному течению Панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50% пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30% - адекватную терапию. 

Несмотря на обязательное присутствие вегетативной дисфункции в приступе и часто неявный характер эмоциональных расстройств, основными методами лечения ПР являются психотерапия и психофармакология. Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что в свою очередь подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания. 
Далеко не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники. При правильном подходе паническое расстройство хорошо поддается лечению. Необходим индивидуальный план лечения для каждого больного, который следует разработать пациенту вместе со своим лечащим врачом. 
С точки зрения психотерапии основной причиной панического расстройства считаются вытесненные психологические конфликты, которые не находят выхода, не могут быть осознаны и разрешены человеком вследствие различных причин. С помощью врача психотерапевта можно осознать психологическую проблему, увидеть способы ее решения, проработать психологический конфликт. 
В МКБ-10 Паническое расстройство расположено в классе «Психические и поведенческие расстройства» и имеет шифр F41.0. Наилучшие результаты в лечении ПР достигаются при помощи психотерапии или сочетания психотерапии с лекарственным лечением. Основным специалистом, занимающимся этими пациентами должен быть врач психотерапевт, использующий специфические методы для коррекции психологических и личностных изменений, и назначающий при необходимости лекарственное лечение. 
Стандартом лекарственного лечения сформировавшегося панического расстройства являются антидепрессанты группы СИОЗС (я больше всего люблю сертралин – Асентра, Золофт) и эпизодический (не курсом!) прием транквилизаторов для купирования тревоги и острых панических атак. В некоторых случаях, особенно при присоединении генерализованной тревоги можно использовать антиконвульсанты, например прегабалин – (Лирика). Обычно лекарства – АД СИОЗС, транквилизаторы и прегабалин необходимо титировать. т.е. - начинать с очень маленьких доз и постепенно повышать их до средних или высоких, тем более, что терапевтическое окно у этих препаратов широкое. Например, у сертралина обычная доза – 50 мг в день, можно повышать до 250 мг в день.

Некоторые добавления.
Ниже сказанное относится далеко не ко всем врачам, но, к сожалению, встречается достаточно часто. 
Основные проблемы у этих пациентов в общении с врачами делятся на несколько групп: 
1. Гипердиагностика каких-либо заболеваний: синдром позвоночной артерии, гидроцефалия, гиперпролактинемия, феохромоцитома, нарушения ритма сердца, патология ЩЖ, эписиндром, и т.д. что, ведет к необоснованным обследованиям и избыточному лечению. Хотя необходимое обследование, для исключения соматической патологии - необходимо. Необходимый минимум обследования – визит к врачу общей практики (терапевт), ОАК, ТТГ (тиреотропный гормон), ЭКГ.

2. Игнорирование симптоматики: "да у Вас все органы в полном порядке, что Вы тут придуряетесь, попейте валерьянку!" В таких ситуациях пациенты начинают самолечение, БАДы, пиявки, глицин и т.п.

3. Некоторые коллеги-психиатры (а иногда и психотерапевты) иногда начинают лечить паническое расстройство (особенно тяжелое) нейролептиками, и на симптоматику болезни наслаивается побочное действие нейролептиков, усугубляется депрессия, что еще утяжеляет само паническое расстройство.

Большинство коллег интернистов рассказывают, как трудно бывает убедить пациента с паническими атаками, агорафобией посетить врача психотерапевта. «Наши люди» все еще боятся стигматизации и посещения пси- специалиста. В таких ситуациях я советую «пойти на хитрость» - рассказать, что у психотерапевта есть специальные таблетки, которые помогают достаточно быстро и эффективно (это правда), но которые врач интернист самостоятельно выписать не может (относительная неправда). Некоторые пациенты после этого соглашаются, в итоге понимая, что психотерапевты – очень милые люди. И даже помогают вылечиться.



Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 75 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →